Які симптоми не варто ігнорувати та як нині лікують це захворювання
З 2004 року щороку 15 вересня відзначають Всесвітній день боротьби з лімфомою, метою якого є підвищення обізнаності населення про цю групу захворювань, їхні симптоми, можливості діагностики та лікування, а також підтримка людей, які живуть з лімфомою.
Збільшений лімфатичний вузол – ситуація, з якою хоча б раз у житті стикається майже кожна людина. Особливо часто це трапляється в дітей: після гострого вірусного захворювання, ангіни чи іншої інфекції лімфовузли можуть залишатися збільшеними ще певний час. У більшості випадків це нормальна реакція імунної системи. Але іноді за збільшенням лімфатичних вузлів стоїть інша причина – лімфома.
Лімфоми – це злоякісні захворювання клітин лімфатичної системи. Умовно їх поділяють на дві великі групи: лімфому Ходжкіна та неходжкінські лімфоми. При цьому неходжкінські лімфоми – дуже різнорідна група захворювань: одні розвиваються повільно, інші можуть прогресувати досить швидко. Тому одна з головних помилок – сприймати всі лімфоми як одну й ту саму хворобу.
Усе може початися із збільшеного лімфатичного вузла. Найчастіше люди помічають його на шиї, над ключицею, у пахвовій або пахвинній ділянці. Важливо розуміти, збільшений лімфовузол сам по собі не означає рак. У дітей набагато частіше причиною є інфекційне захворювання. Насторожити мають ситуації, коли вузол з’являється без зрозумілої причини, або не зменшується з часом, продовжує збільшуватися. Додатковими симптомами, що повинні насторожити, можуть бути тривале підвищення температури тіла, виражена нічна пітливість, безпричинне схуднення, постійна слабкість, свербіж шкіри.
Іноді лімфома взагалі не проявляється збільшенням периферичних лімфовузлів. Пухлинна тканина може розташовуватися в грудній клітці, черевній порожнині або інших органах. Саме тому симптоми можуть бути зовсім іншими – наприклад, тривалий кашель, задишка, біль чи відчуття дискомфорту в животі. У дітей це особливо важливо враховувати. Дитячі неходжкінські лімфоми почасти виникають поза лімфатичними вузлами – у середостінні, черевній порожнині, голові та шиї, а іноді можуть залучати кістковий мозок або центральну нервову систему.
Коли людина звертається до лікаря зі скаргами на збільшення лімфовузлів, зазвичай починають з розпитування, огляду та лабораторних досліджень. Загальний аналіз крові, біохімічні показники та інші дослідження допомагають оцінити стан організму й можуть показати зміни, які потребують подальшого обстеження. Але тут є принциповий момент: звичні лабораторні аналізи не можуть ні підтвердити, ні надійно виключити лімфому. Тому наступним кроком може бути ультразвукове дослідження, КТ, МРТ з контрастуванням або ПЕТ/КТ (позитронно-емісійна комп’ютерна томографія) – залежно від ситуації та передбачуваного типу захворювання. ПЕТ/КТ – особливо важливе дослідження для багатьох лімфом, адже дозволяє оцінити метаболічну активність патологічних вогнищ і допомагає визначити поширеність процесу та відповідь на лікування.
Але навіть дуже сучасне сканування не замінює головного дослідження – біопсії ураженого вузла. Якщо лікар має підстави підозрювати лімфому, необхідно дослідити пухлинну тканину лімфатичного вузла або іншого утворення. Нині лікар-патоморфолог не просто дивиться клітини під мікроскопом. Для встановлення точного діагнозу використовують імуногістохімічне дослідження, проточну цитометрію, цитогенетичні та молекулярно-генетичні тести, зокрема FISH-тест, який дозволяє знайти поломані хромосоми, зайві або втрачені гени. У дітей ці методи мають особливе значення, адже дозволяють відрізнити різні біологічні варіанти лімфом і правильно підібрати лікування. Саме тому двом пацієнтам зі схожими, на перший погляд, симптомами можуть встановити цілком різні діагнози й, відповідно, призначити різне лікування.
Коли тип лімфоми встановлений, лікарям потрібно відповісти на таке питання: наскільки далеко поширився процес? Для цього використовують комплексне обстеження. Залежно від конкретної лімфоми воно може включати ПЕТ/КТ, КТ, МРТ, дослідження кісткового мозку, а в деяких ситуаціях – люмбальну пункцію та аналіз спинномозкової рідини. Цей етап дуже важливий, адже сучасне лікування підбирають не лише за діагнозом, а й з урахуванням його поширеності, біологічних особливостей та прогнозу.
Щодо лікування: ще кілька десятиліть тому основним методом у лікуванні лімфом була хіміотерапія. Нині ситуація значно складніша – й водночас значно перспективніша.
Для більшості лімфом хіміотерапія залишається важливою частиною лікування. Але дедалі частіше її поєднують з препаратами, які діють більш вибірково – таргетна терапія. Таргетні препарати спрямовані на молекулярні мішені в пухлинних клітинах, які відповідають за їхній неконтрольований ріст, поділ і поширення, вражаючи їх. Наприклад, при деяких В-клітинних лімфомах застосовують препарати (моноклональні антитіла), спрямовані проти CD20. Для деяких форм лімфоми Ходжкіна використовують терапію, спрямовану проти CD30. Для певних неходжкінських лімфом нині також застосовують інгібітори BTK (тирозинкінази Брутона), препарати проти BCL-2 (білок-регулятор, який зупиняє запрограмовану загибель клітин (апоптоз) та інші молекулярно спрямовані засоби. Тобто, сучасна онкологія дедалі більше переходить від принципу «лікувати пухлину загалом» до принципу «знайти її вразливе місце».
Ще один великий напрям – імунотерапія. Її завдання полягає в тому, щоб допомогти імунній системі краще розпізнавати та атакувати пухлинні клітини. При деяких формах лімфоми Ходжкіна застосовують інгібітори PD-1(білка програмованої клітинної смерті), а для деяких неходжкінських лімфом доступні інші види імунотерапії.
Одним з найцікавіших досягнень останніх років стала CAR-T-терапія (T-клітини з химерним антигенним рецептором). Її принцип можна пояснити досить просто: в пацієнта беруть власні Т-лімфоцити, в лабораторії перепрограмовують їх так, щоб вони могли краще розпізнавати певні пухлинні клітини, а потім повертають ці клітини пацієнту. Це вже не просто лікарський препарат у традиційному розумінні – фактично йдеться про персоналізовану клітинну терапію. CAR-T підходить не всім пацієнтам і не для всіх видів лімфом, але для деяких рецидивних або резистентних В-клітинних лімфом ця технологія стала важливою можливістю лікування.
Променева терапія також залишається важливою складовою лікування деяких лімфом. Її суть полягає у впливі високоенергетичного випромінювання на пухлинні клітини, щоб знищити їх або зупинити їхнє розмноження. Проте нині променеву терапію при лімфомах намагаються використовувати не автоматично, а лише тоді, коли вона справді може принести користь, при залишкових чи локальних вогнищах захворювання. Важливо й те, що сучасна променева терапія стає дедалі точнішою. Використання методів планування на основі КТ та інших технологій дозволяє лікарям визначати, куди саме має потрапити лікувальна доза, одночасно зменшуючи її вплив на здорові тканини. Тобто питання стоїть не так: «Чи потрібна променева терапія при лімфомі?», а радше: «Чи потрібна вона саме цьому пацієнту та як провести її максимально безпечно?».
У складних випадках, коли захворювання повертається після лікування або не відповідає на стандартну терапію, розглядають трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин. Вони потрапляють до кісткового мозку та починають утворювати нові клітини крові. Найчастіше при лімфомах використовують аутологічну трансплантацію, тобто, власні стовбурові клітини пацієнта заготовляють заздалегідь, зберігають, а після високодозової хіміотерапії повертають назад шляхом внутрішньовенного введення. В деяких випадках може розглядатися алогенна трансплантація, коли стовбурові клітини походять від донора. Це складніша процедура, яка має свої показання та ризики, тому рішення про трансплантацію стовбурових клітин приймає команда фахівців з урахуванням типу лімфоми, попереднього лікування, відповіді на терапію, загального стану людини та ризику повторного розвитку захворювання. Трансплантація стовбурових клітин нині – це не окремий «останній шанс», а частина складної стратегії лікування, яку підбирають індивідуально.
При лімфомі Ходжкіна оцінюють не лише поширеність захворювання на момент встановлення діагнозу, а й те, як пухлина реагує на перші цикли лікування. Це дає змогу за потреби коригувати подальшу терапію та не застосовувати зайве лікування. Для дітей це особливо важливо, адже мета полягає не лише у вилікуванні лімфоми, а й у збереженні здоров’я та якості життя в майбутньому.
Чи можна вилікувати лімфому? При своєчасному лікуванні прогноз є досить сприятливим. Але відповідь залежить від конкретного діагнозу. Лімфоми дуже різні за своїм перебігом. Деякі агресивні форми потребують швидкого лікування, але при правильній терапії можуть бути вилікувані. Інші, повільні лімфоми можуть роками перебувати під контролем.
Що найважливіше варто запам’ятати – не лякатися кожного збільшеного лімфатичного вузла, але й не ігнорувати зміни, які не минають.
Діагноз «лімфома» нині – це не вирок. Це початок складного, але добре структурованого процесу, в якому точний діагноз, правильне визначення типу захворювання та добір сучасної терапії мають вирішальне значення.
Понад мільйон людей у світі живуть з діагнозом «лімфома», а щодня це захворювання виявляють приблизно у тисячі пацієнтів. В Україні щороку діагностують майже 4-5 тисяч нових випадків лімфом, і цей показник має тенденцію до зростання. Збільшення кількості виявлених випадків пов’язують з удосконаленням методів діагностики, які дають змогу точніше та своєчасно виявляти захворювання.
Наталія ЛУЧИШИН,
доцентка кафедри педіатрії №2 ТНМУ